Circoncision

Circoncision

Être ou ne pas être circoncis, la question fait débat. 

La circoncision, du latin circumcisio, qui signifie "couper autour" est pratiquée depuis la nuit des temps, les plus anciens témoignages attestés datant de 2350-2000 av. J.C, et clairement représentée sur des hiéroglyphes de tombeaux égyptiens. Mais il fut difficile aux historiens d'en déterminer l'exacte origine, tant les divers peuples se sont mutuellement inspirés. Même Hérodote, "père de l'histoire" (Vème siècle av. J.C) y perdait son latin, avouant ignorer qui, des Égyptiens ou des Éthiopiens, avaient pris cette coutume des plus anciennes aux autres. (Histoire, II). Ce que l'on peut retenir de la circoncision, c'est qu'elle était à l'origine une pratique avant tout religieuse, rituelle. Selon Voltaire, rapportant un voyage de Pythagore en Egypte, obligé de se faire circoncire pour en "pénétrer les mystères", il fallait être circoncis pour être sacré prêtre d'Egypte. De nos jours, la circoncision reste une pratique confessionnelle chez les juifs et les musulmans et une tradition chez certaines peuplades africaines. Pour l'auteur Malek Chebel, en France même, ce "rite de passage", "purification" ou "alliance avec Dieu", concerne quelque trois millions de musulmans, trois cent milles juifs et des dizaines de milliers d’hommes d’autres origines également circoncis ou souhaitant l’être(1). 

Qu'est-ce que la circoncision ?

La circoncision, ou posthectomie, est une intervention chirurgicale visant à retirer le prépuce, peau qui recouvre le gland. En général, la circoncision est pratiquée en période néonatale avant la sortie de la maternité, mais elle reste possible même à l'âge adulte. La circoncision est reconnue par la plupart des organismes de santé, comme un moyen de lutte contre les risques d'infection des voies urinaires, le cancer du pénis et les maladies sexuellement transmissibles.

Autrefois destinée à lutter, entre autres, contre la masturbation, la circoncision est de nos jours pratiquée pour des raisons, religieuses, d'hygiène et de prévention des infections sexuellement transmissibles, ou médicales par exemple lorsque le prépuce est trop serré pour être rétracté. Dans certaines régions d'Afrique, la circoncision est recommandée aux garçons et aux hommes plus âgés afin de réduire le risque de contracter certaines infections sexuellement transmissibles comme le VIH.

Circoncision : des avantages pour la santé ?

Selon certaines études, la posthectomie présenterait divers avantages pour la santé. C'est la conclusion qui fut rendue en 2007 lors d'une consultation internationale à Montreux (Suisse), réunissant un large éventail d'experts : gouvernements, membres de la société civile, chercheurs, défenseurs des droits de l’homme... Trois essais contrôlés randomisés(2) menés à Kisumu, Kenya, dans le district de Rakai, Ouganda et à Orange Farm, Afrique du Sud, auraient démontré que la circoncision réduit d’environ 60% le risque de transmission hétérosexuelle du VIH. Ces données confirment les conclusions de nombreuses études observationnelles qui suggéraient que la corrélation géographique décrite depuis longtemps entre une faible prévalence du VIH et des taux élevés de circoncision dans certains pays en Afrique et, plus récemment, ailleurs est, du moins en partie, une association causale. Actuellement, on estime que 665 millions d’hommes sont circoncis, soit 30% de la population masculine dans le monde(3).

Notons que ces études avaient pour but de déterminer l'efficacité de la circoncision contre la propagation de l'infection à VIH et autres IST, lors de rapports hétérosexuels, dans les pays les plus touchés par ces maladies. Ces essais sont-ils transposables aux pays développés, notamment d'Europe ? Certains affirment que non. C'est le cas des "intactivistes", farouches opposants à la circoncision, présentée à juste titre comme une mutilation, mais qu'ils comparent abusivement à l'excision. Car si dans les faits, il s'agit d'une mutilation génitale, la circoncision est loin de provoquer les mêmes souffrances et conséquences sur la sexualité des hommes. Sur Slate.fr,  Mark Joseph Stern, journaliste à la plume acérée, réfute les arguments des activistes anti-circoncision. L'article cite plusieurs études destinées à dédouaner la circoncision des reproches qui lui sont faits quant à, notamment, la perte de sensibilité érogène et son incapacité à réduire les risques d'infection à VIH. Sans surprise, les trois essais menés au Kenya, en Ouganda et en Afrique du Sud, figurent parmi les références du journaliste ainsi que quelques articles et liens partisans. De part et d'autres, les passions se déchaînent, les uns s'insurgent contre une pratique barbare et inutile, les autres répondent par l'invective et l'accusation de complotisme et fatalement, le débat glisse vers une joute idéologique, une polémique quasi-religieuse. 

Arguments en faveur de la circoncision.

Selon plusieurs sources, dont certaines censées faire référence comme l'OMS, la circoncision présenterait des avantages certains en matière de santé. Parmi ces avantages sont généralement cités :

• une hygiène facilité ;
• une diminution du risque d'infection des voies urinaires ;
• une diminution du risque d'IST (papillomavirus, SIDA, syphilis...) ;
• une prévention des problèmes péniens ;
• une diminution du risque de cancer du pénis.

Pourquoi la circoncision protègerait-t-elle ? 

L’extrémité du pénis ainsi que la face interne du prépuce sont des muqueuses similaires à celles de la bouche, du vagin ou de l'anus. Lors de la circoncision, le prépuce est retiré, ce qui entraîne un effet de kératinisation, soit un épaississement de la muqueuse du gland qui devient comme la peau, imperméable aux bactéries et virus. Une étude menée par des chercheurs de l’Université de Washington qui se sont intéressés à la causalité observée entre circoncision et diminution des risques d'IST, a identifié la modification du microbiome pénien comme étant à l'origine du phénomène. Le microbiome est composé de micro-organismes, essentiellement des bactéries, vivant sur la peau, à l’intérieur du tube digestif et de manière générale sur les muqueuses. Les chercheurs ont comparé le microbiome d'hommes circoncis et non circoncis. Un an après les prélèvements, la charge bactérienne chez les circoncis avait fortement diminué, entraînant un appauvrissement de la biodiversité du microbiome. 

Chez les non circoncis, la présence de bactéries induit une activation des cellules de Langerhans présentes dans le prépuce. Ces cellules, en sécrétant de la langerin, ont un effet protecteur contre les pathogènes, dont le VIH. Elles constituent par conséquent l'une des premières défenses immunitaires, mais en présence d'une charge bactérienne importante, elles peuvent lier et délivrer des particules de VIH directement aux lymphocytes T, entraînant l'infection au lieu de la combattre. C'est pourquoi une bonne hygiène du pénis non-circoncis est essentielle car l'élimination de certaines bactéries empêche cet effet délétère. Mais quoi qu'il en soit de l'action protectrice de la circoncision, qu'elle soit avérée ou non, elle ne sera jamais que partielle et ne saurait se substituer à l'usage du préservatif. 

Circoncision et cancer du pénis.

Cette théorie d'une immunisation contre le cancer du pénis par la circoncision fut celle du docteur américain Abraham L. Wolbarst (1932) qui prétendait que ce dernier était occasionné par l'accumulation de smegma(4) dans le sillon balano-prépucial, substance qu'il affirmait être cancérogène. Wolbarst préconisait aussi la circoncision universelle des nouveau-nés principalement pour prévenir l’épilepsie, la paralysie et... la masturbation. Bien que cette théorie ait été formellement démentie, le mythe persiste et nombre de sources citent la circoncision comme moyen de lutte contre le cancer du pénis. En réalité, les premiers facteurs de risques scientifiquement identifiés l'ont été dans les années 1980, il s'agissait du tabac et du papillomavirus. On peut donc raisonnablement en déduire que si la circoncision devait prémunir contre le cancer du pénis, ce ne serait que parce qu'elle est censée réduire les risques d'infection à HPV. Toutefois, trois études menées par le Dr Robert Van Howe, pédiatre de l’université du Michigan, ont abouti à la conclusion contraire, à savoir que la circoncision néonatale ne protège pas contre le papillomavirus(5).

Hélas comme trop souvent sur le web, il est bien difficile pour le néophyte de s'y retrouver dans pareille profusion d'informations contradictoires. Ainsi les études menées en Afrique font l'objet de controverses, notamment en raison d'un biais culturel et de problèmes méthodologiques(6), alors même que l'OMS s'est en grande partie appuyée sur leurs résultats pour préconiser la circoncision dans le cadre de la lutte contre le SIDA. Quant à la question de l'impact de la circoncision sur la qualité de la vie sexuelle, comment pourrait-elle trouver réponse ailleurs que dans le cadre d'études menées sur des hommes circoncis à l'âge adulte pouvant ainsi comparer leur expérience sexuelle pré et post circoncision ? Et encore... comme le précise Martin Winckler, médecin français romancier et essayiste(7) :

Pour affirmer que la circoncision a des effets sur la sexualité de l’homme, il faudrait disposer d’études précises comparant, par exemple, la fréquence des douleurs, de l’éjaculation prématurée ou de l’impuissance, ou de l’anorgasmie (absence d’orgasme) parmi des hommes circoncis et parmi des hommes qui ne le sont pas... Après une recherche sur les sites de bibliographie médicale, je peux affirmer qu’il n’en existe pas.
Une autre étude possible pourrait par exemple comparer (par questionnaire) la satisfaction sexuelle (le délai d’éjaculation ne constituant qu’un élément parmi d’autres) des hommes circoncis à celle des hommes qui ne le sont pas... Cela, en supposant que cette satisfaction ne repose que sur la sensibilité (subjective) du pénis. Or, il me semble (corrigez-moi si je me trompe...) qu’il entre dans la satisfaction sexuelle bien d’autres éléments que la seule présence/absence du prépuce.
En plus, stricto sensu, pour que les groupes soient comparables, il faudrait que les hommes circoncis et non circoncis aient des relations sexuelles dans des conditions strictement identiques - et, en particulier, avec la même femme ! Comme on le voit, pareille étude rencontrerait beaucoup d’obstacles éthiques et pratiques...

Des séquelles de la circoncision infantile.

Médicalement parlant, l'ablation du prépuce constitue un acte de "mutilation d'un organe sain". Ce terme peut sembler exagéré parce que le mot "mutilation" est fortement connoté et utilisé pour qualifier l'excision et certains actes de torture. Mais du strict point de vue de la médecine, toute forme de chirurgie esthétique de confort constitue également une mutilation d'organes sains (nez, seins...), de même qu'une ligature des trompes, une hystérectomie ou une vasectomie choisie par le patient comme contraception définitive. C'est pourquoi la législation prévoit systématiquement des périodes légales de réflexion allant de 15 jours pour une opération esthétique à 4 mois, par exemple, pour une ligature des trompes.

Il semble que soient minimisées les séquelles possibles de la circoncision prophylactique des nourrissons, séquelles immédiates et parfois plus tardives ayant fait l'objet de recherches très sérieuses depuis les années 1940. Symptômes proches de la "névrose de combat" (TSPT), phobie de la douleur, terreurs nocturnes, peur panique des "blouses blanches" ont été identifiés comme conséquences directes de l'intervention.  Rappelons qu'il s'agit d'une pratique pouvant provoquer un niveau de douleur extrême, de terreur et d’impuissance, trois critères définissant un TSPT. 

La reconnaissance de l'état de souffrance du nouveau né reste, à l'échelle de l'évolution de la médecine, relativement récente. Fort heureusement, le temps où les interventions chirurgicales étaient pratiquées sans anesthésie sur les nourrissons est révolue, mais c'est seulement à l'aube du XXème siècle (1987) que des travaux ont démontré une réponse nociceptive fonctionnelle dès le plus jeune âge (à partir de 24 à 30 semaines de la vie fœtale). On est donc en droit de se demander ce qui nous reste à découvrir des répercutions tant physiques que psychologiques de l'expérience de la circoncision chez l'enfant. 

Circoncision, la question de l'éthique.

Lorsqu'un homme adulte, ou tout au moins en âge de prendre lui-même une décision éclairée, décide de se faire circoncire, la question des éventuels bienfaits ou conséquences sur sa santé et sa sexualité lui appartient. Nous avons vu qu'il n'est aucun avantage prophylactique prétendument conféré par la circoncision que ne puisse présenter une bonne hygiène et l'usage du préservatif. Il n'existe donc objectivement aucune raison justifiant que l'on impose à un nourrisson une intervention douloureuse le privant d'une partie saine de son anatomie. Dès lors se pose la question de l'éthique médicale. Devant une demande de circoncision rituelle, certains chirurgiens se retrouvent dans une position de "dilemme moral", porté par des interrogations sur son sens éthique. Par ailleurs, il n’y a aucune raison pour des parents, dont l’enfant est en bonne santé, de se plier aux "recommandations" de circoncision prophylactique données par un médecin. Une intervention chirurgicale n'est jamais un acte anodin et présente toujours des risques. Sténoses du méat, nécroses cutanées allant parfois jusqu’à l’ablation du gland, infections, saignements hémorragiques, asymétrie du prépuce restant, adhérences, traumatisme chirurgical, ablation d’une trop grande surface de peau ou encore mauvais résultats de la circoncision qui demandent une autre opération, accusent en milieu hospitalier un taux de prévalence d'environ 0,5 à 3%. Bien qu'il soit impossible à chiffrer, il est donc fort à craindre que ce taux soit beaucoup plus élevé lorsque l'acte est réalisé hors centre de soins. Les cas sont rares, mais certaines complications peuvent entraîner la mort. En effet, rien qu'aux États Unis, la circoncision ferait entre 100 et 200 victimes par an.

Une session de l’Assemblée parlementaire du Conseil de l'Europe, tenue le 1er octobre 2013 a fait état d'une forte préoccupation quant à la pratique de la circoncision :

L’Assemblée parlementaire est particulièrement préoccupée par une catégorie particulière de violations de l’intégrité physique des enfants, que les tenants de ces pratiques présentent souvent comme un bienfait pour les enfants, en dépit d’éléments présentant manifestement la preuve du contraire. Ces pratiques comprennent notamment les mutilations génitales féminines, la circoncision de jeunes garçons pour des motifs religieux, les interventions médicales à un âge précoce sur les enfants intersexués, ainsi que les piercings, les tatouages ou les opérations de chirurgie plastique auxquels les enfants sont parfois soumis ou contraints.(8)

Le Dr Winckler, cité en début d'article précise également :

On sait que toute intervention chirurgicale peut être suivie, parfois plusieurs années après,  par l’apparition de douleurs de mécanisme neuropathique. Ces douleurs ne sont pas dues à la cicatrice, mais à un dysfonctionnement (encore mal compris) du système nerveux lui même. Et elles sont imprévisibles. À elles seules, elles justifient qu’on n’opère pas quiconque sans raison. À fortiori quand il s’agit d’opérer une des zones les plus sensibles du corps.

Et nous pourrions ajouter, "à fortiori lorsque l'enfant est dans l'incapacité de s'y soustraire". Mais face à l'insistance et la détermination des familles exigeant la circoncision de leur enfant pour raison religieuse, l'on peut comprendre qu'un médecin, ayant à coeur l'intérêt de son petit patient, cède à la demande des parents afin de réduire les risques de complications d'une circoncision pratiquée hors centre de soins. 

En conclusion.

La circoncision, pratique religieuse depuis l'aube des temps, est l'intervention la plus répandue au monde, y-compris désormais pour raisons d'hygiène et de prévention de certaines maladies. On estime à 13 300 000 le nombre d'enfants circoncis chaque année(9) et à 665 millions le nombre d’hommes circoncis de plus de 15 ans, soit environ 30 % de la population masculine mondiale.

De nos jours, la circoncision est également des plus controversées et fait débat, même au sein des communautés religieuses. Dans la communauté juive, un mouvement nommé Brit Shalom l’Alliance sans Souffrance prône l'abandon de cette pratique au profit d'une cérémonie alternative sans coupure, la Brit Shalom, une "alliance de la paix, de l'intégrité", opposée à la Brit Milah, alliance de la coupure. Un site référence, jewishcircumcision.org se fait le porte-parole du mouvement qui prend de l'ampleur aux États Unis et en Europe. De même, un nombre grandissant de musulmans s’opposent à la pratique de la circoncision féminine comme masculine au nom du principe de "perfection de la création de Dieu". Oui, il est possible d’adapter une tradition génératrice de souffrances, même si elle dure depuis des millénaires et qu’elle est inscrite au coeur d’une culture.

Interdite dans certains pays, seulement tolérée en d'autres, la circoncision serait-elle en voie de disparaître ? Au Danemark, en Suède, en Island, en Norvège, mouvements populaires et politiques s'élèvent contre la circoncision rituelle. En 2017, la gauche norvégienne prévoyait d'inclure à son programme l'interdiction de la circoncision rituelle des enfants, proposait un âge minimum de 15 ans pour les circoncisions non prophylactiques, sous condition de l'accord des adolescents. Et en effet, il nous semble que la mutilation d'un organe sain doive faire a minima l'objet d'un choix personnel éclairé par l'intéressé, choix qu'en aucun cas un nourrisson n'est en mesure de faire.

1 - Histoire de la circoncision des origines à nos jours - Malek Chebel - Editions la croisée des chemins

2 - Une étude dite randomisée est l'étude d'un nouveau traitement au cours de laquelle les participants sont répartis de façon aléatoire dans le groupe témoin et le groupe expérimental.

3 - Source -"L’OMS et l’ONUSIDA rendent publiques les recommandations d’une consultation d’experts sur la circoncision pour la prévention du VIH."

4 - substance blanchâtre composée d'un mélange de débris de cellules épithéliales mortes et de sécrétions sébacées lubrifiantes, qui s'accumule souvent sous le prépuce. Le smegma nettoie et lubrifie les organes génitaux en conservant l’humidité du gland. 

5 - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16997378

6 - droitaucorps.com - CIRCONCISION ET VIH/SIDA : L’ABLATION DU PRÉPUCE NE PROTÈGE PAS

7 - La circoncision : rituel ou mutilation ? - Winckler’s Webzine

8 - Texte adopté par l’Assemblée le 1er octobre 2013 (31e séance)

9 - Travaux du 4ème colloque international de Lausanne contre les mutilations sexuelles publiés dans : Denniston, George C.; Milos, Marilyn Fayre (éd.): Sexual mutilations a human tragedy, Plenum Press, New York et Londres, 1997.

10 - OMS : Male circumcision Global trends and determinants of prevalence, safety and acceptability, 2007.