Dyspareunie : les rapports sexuels douloureux ne sont pas une fatalité.

Dyspareunie : les rapports sexuels douloureux ne sont pas une fatalité.

Vivre une sexualité sans douleur.

La vie sexuelle des femmes peut être perturbée par de nombreux facteurs. Les rapports sexuels douloureux sont à cet égard souvent responsables de l'installation d’un cercle vicieux entraînant une dégradation de la sexualité pouvant aller jusqu’à sa complète extinction. Pour ne pas tomber dans la spirale de la désertification sexuelle, les femmes sujettes aux douleurs coïtales doivent refuser les solutions consistant à taire la douleur et éviter les rapports intimes. Compromis bancals qui provoqueront des souffrances psychologiques  (honte, culpabilité, perte de l’estime de soi et dépression) aux répercussions délétères sur la vie du couple. 

Qu'est-ce que la dyspareunie ?

La dyspareunie est le terme médical utilisé pour définir la survenue de douleurs récurrentes ou persistantes, avant, pendant et après les rapports sexuels. Cette affection est complexe, elle peut être superficielle ou profonde, primaire ou secondaire. Dans sa forme superficielle, la dyspareunie se traduit dès le début de la pénétration par des douleurs localisées sur la partie externe des organes génitaux, la vulve, le clitoris, le vestibule ou à l’entrée vaginale. Dans sa forme profonde, elle se manifeste, lors d’une pénétration complète, par des douleurs irradiant du fond du vagin vers la région pelvienne, le bas ventre et parfois le rectum. La dyspareunie est dite primaire lorsqu’elle apparaît dès les premières relations sexuelles ou l’insertion des premiers tampons hygiéniques, et secondaire quand elle se révèle après de nombreuses années de rapports indolores.

La dyspareunie est souvent confondue avec un trouble aux effets similaires, la vulvodynie. Caractérisée par des douleurs génitales chroniques d’une durée supérieure à trois mois, la vulvodynie, dont l’étiologie n’est pas totalement connue, n’est pas forcément associée aux rapports sexuels, ni même au contact. La symptomatologie associée se compose de douleurs et brûlures ressenties sur la zone génitale externe, permanentes ou intermittentes, apparaissant aux toucher, contact ou spontanément (sans que la zone douloureuse n’ait été sollicitée).

Si les douleurs associées aux rapports intimes sont des alertes sur un possible dysfonctionnement sexuel ou une affection cachée, elles ne doivent pour autant susciter l’inquiétude que sous certaines conditions. Quand elles sont présentes dans la grande majorité des rapports sexuels, lors des préliminaires, au début de la pénétration ou pendant la pénétration profonde, qu’elles s’accompagnent de démangeaisons, d’écoulements anormaux, d’odeurs inhabituelles, de sécheresse vaginale ou de contractions involontaires du vagin, alors la consultation d’un gynécologue et/ou d’un sexologue est vivement recommandée. Les professionnels de santé sexuelle pouvant dans ce cas poser un diagnostic de dyspareunie ou de vulvodynie et engager un processus thérapeutique adapté. 

Prévalence. 

Selon l’Organisation mondiale de la santé le taux de prévalence des rapports sexuels douloureux dans la population mondiale féminine serait compris entre 8% et 20%, pourcentages variant en fonction des tranches d’âges et des populations étudiées. Pour la vulvodynie, le taux de prévalence fluctue dans une fourchette de 10% à 28% chez les femmes en âge de procréer. Il est estimé que 8% de celles ayant entre 18 et 40 ont connu un épisode de vulvodynie ayant perturbé leurs rapports sexuels. 

Les femmes souffrant de douleurs génitales chroniques rencontrent souvent des difficultés pour trouver de l’aide, des traitements et du soutien, ce qui peut induire à terme des expériences d’isolation sociale. La dyspareunie entraîne pour 48% des femmes des troubles de la sexualité, un déclin de l’activité sexuelle et une dégradation de la qualité de vie. Il a d’ailleurs été montré une corrélation entre les rapports douloureux et les comorbidités psychiatriques telles la dépression et l’anxiété.

Étiologie et facteurs de risque.

Il est acquis que la dyspareunie présente des étiologies psychologique et biologique interdépendantes. A l’instar de la vulvodynie, la dyspareunie superficielle peut être associée à une vaginite, une dermatose ou une vulvovaginite. La dyspareunie profonde peut être causée par une cystite interstitielle, une inflammation du pelvis, une endométriose ou un fibrome, le syndrome du côlon irritable, une fibromyalgie, un dysfonctionnement musculo-squelettique, une déficience de la lubrification vaginale, une atrophie vaginale ou encore un accouchement difficile. 

La parturition est un facteur de risque dans le développement des douleurs pelviennes pendant et au-delà de la période du post-partum. Une étude a montré qu’entre 17% et 36% des femmes souffraient de dyspareunie postnatale et que seul un faible nombre d’entre elles (15%) consultaient un spécialiste.

Les comorbidités associées à la vulvodynie sont les infections de la vulve et du vagin, les déficiences hormonales, les douleurs neuropathiques, le dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien et les troubles psychologiques.

Evaluation clinique.

D’une manière générale les femmes souffrant de dyspareunie devront batailler pour trouver une écoute qualifiée et faire reconnaître la réalité de leurs douleurs. Si tous les praticiens ne sont pas compétents pour répondre à la question des coïts douloureux, ceux qui le sont établissent en premier lieu un rapport de confiance avec leurs patientes en validant leurs souffrances et en déterminant une cartographie détaillée de leur trouble. 

• Caractéristiques de la douleur, provoquée ou non, localisation, durée et facteurs aggravants.
• Symptômes associés, troubles intestinaux (constipation, diarrhée) troubles de la vessie (fréquence des mictions) et autres.
• Vitalité de la sexualité, désir, excitation, satisfaction.
• Problèmes psychologiques, troubles de l’humeur, anxiété, dépression.
• Comorbidités éventuelles.
• Traitements médicaux.
• Agression physique et/ou sexuelle.

La problématique essentielle des cliniciens, dans le cadre d’un diagnostic de dyspareunie, réside dans la bonne évaluation de la douleur. Pour cela, l’utilisation de questionnaires spécifiques est importante car elle permet une meilleure compréhension de la nature et de l’intensité des souffrances ainsi que de leur impact sur la qualité de vie des patientes.

Examen physique.

Lorsque l’évaluation clinique révèle une possible dyspareunie, l’examen physique de la patiente est indispensable. Dans l’idéal elle devra être informée par le clinicien des tenants et aboutissants de ce dernier. Évaluation du système musculo-squelettique, palpation simple des muscles du plancher pelvien et si cette dernière est bien supportée, un examen au spéculum. Les spécialistes de la question des douleurs génitales semblent unanimes pour dire que ledit examen ne saurait donner de bons résultats diagnostics sans suivre une procédure d’investigation précise. 

Traitements.

Les traitements couramment recommandés pour soigner la dyspareunie et la vulvodynie varient en fonction de la cause de ces affections. Quoi qu’il en soit, une approche multimodale visant la prise en charge des différents aspects de la souffrance, physique, émotionnel et comportemental est souhaitable. Les interventions chirurgicales ne sauraient être préconisées autrement qu’en traitement de dernier recours et suite à une concertation avec les divers intervenants potentiellement concernés par la dyspareunie et la vulvodynie : gynécologue, sexologue, physiothérapeute, psychologue et spécialiste de la douleur.

Informer pour un consentement éclairé.

Reconnaître et valider la souffrance de la patiente est la première étape de tout traitement des dyspareunies et vulvodynies. De plus, les patientes doivent être informées que la résorption totale des symptômes douloureux n’est pas garantie et que le processus de traitement peut être relativement long. Le clinicien aguerri aura à cœur de renseigner ses patientes sur les bons usages en matière de santé génésique afin d’éviter les facteurs d’irritation de la vulve tels que : les slips en fibres synthétiques, les crèmes émollientes et lubrifiants avec conservateurs et alcool, les gels douches et savons trop corrosifs.

Pour responsabiliser les patientes et leur permettre de prendre une décision éclairée il est indispensable qu’elles soient conscientes des différentes options de traitements possibles. Anesthésies locales, antidépresseurs tricycliques, traitements hormonaux, médicaments anti-inflammatoires, physiothérapie, sexothérapie cognitive et comportementale, ou chirurgie. 

Les anesthésies locales.

L’hypersensibilisation du système nerveux de la vulve et du vagin est citée parmi les causes de douleurs associés à la vulvodynie. Ainsi, les anesthésiants locaux, comme les crèmes à 5% de lidocaïne, sont parfois proposés pour soulager les douleurs coïtales. Ces traitements sont utiles dans le cadre d’une thérapie de court terme en association avec une physiothérapie ou l’injection de toxine botulique.

Traitements hormonaux.

L’atrophie vulvo-vaginale liée à une baisse du taux d’œstrogènes est un problème récurrent chez les femmes ménopausées. Pour les patientes qui présentent les symptômes d’une atrophie telles la sécheresse vaginale et la dyspareunie, l’utilisation d’œstrogènes locaux (crèmes, éponges, ovules ou anneaux) va permettre un retour à la normale du pH vaginale (aux alentours de 4,5), un épaississement de l’épithélium, une augmentation des flux vasculaires et une amélioration de la lubrification vaginale. On considère que les œstrogènes locaux permettent d’éviter les effets indésirables d’une prise de cette hormone par voie orale. Cependant l'ingestion d’œstrogènes n’est pas sans contre-indication notamment pour les patientes atteintes d'un cancer du sein hormonodépendant, c’est pourquoi un suivi médical est toujours nécessaire. Enfin les thérapies à base d’œstrogènes locaux ne donnent pas des résultats immédiats, les patientes devront donc s’armer de patience avant de ressentir une amélioration de leur état. 

Les anti-inflammatoires.

Dans le cas de la vulvodynie, des études ont mis en évidence un taux anormalement élevé de protéines interleukine-B (un agent inflammatoire du système immunitaire de la famille des cytokines) dans la région hyménéale. Des injections de corticostéroïdes, d’interférons, et de stabilisateurs des mastocytes ont été pratiquées pour traiter la vulvodynie avec quelques résultats encourageants. Toutefois le manque de recul et de contrôles aléatoires ne permet pas de proposer cette thérapie en première instance.

La toxine botulique de type A.

L’injection de toxines botuliques de type A dans les muscles du plancher pelvien a selon quelques études permis d’atténuer les dyspareunies et vulvodynies causées par un dysfonctionnement du plancher pelvien. La toxine permettrait d’inhiber les récepteurs sensoriels de la douleur (nocicepteurs) entraînant une baisse de la perception des sensations douloureuses. Une évaluation sur le long terme a montré qu’après 24 mois de traitement, les patientes déclaraient avoir des rapports sexuels satisfaisants et une meilleure qualité de vie. Comme dans le cas précédent cette thérapie n’est pas proposée en premier recours, du fait du manque de données scientifiques sur son efficacité réelle, mais en complément d’autres traitements.

Les traitements systémiques.

Un traitement systémique, ou endothérapie, est un traitement préventif, curatif ou destructif réalisé au moyen d’un produit chimique destiné à pénétrer à l’intérieur d’un organisme pour le guérir, le détruire ou le protéger contre certains agresseurs (Wilipédia).

Les antidépresseurs tricycliques et autres anticonvulsants (famille des antiépileptiques) ont donné des résultats intéressants dans la curation des douleurs associées à une vulvodynie. L’amitriptyline, antidépresseur tricyclique couramment utilisé pour traiter la fibromyalgie et les douleurs neuropathiques (sensation de brûlure, de picotements, d’engourdissements), est connue pour réduire la sensibilité des nerfs périphériques. Bien que les patientes traitées aient rapporté une diminution des symptômes de la vulvodynie, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le type de sujet pouvant bénéficier de cette thérapie.

Physiothérapie, sexothérapie cognitive et comportementale.

La physiothérapie du plancher pelvien est une thérapie complémentaire de la plupart des traitements de la dyspareunie et de la vulvodynie. Elle permet aux muscles pelviens de se détendre et de contenir l'action des récepteurs de la douleur. Que ce soit par le biais du biofeedback (méthode d’autorégulation des fonctions organiques), des dilatateurs vaginaux, ou encore de l’électrostimulation, la physiothérapie est reconnue pour amoindrir les sensations douloureuses pendant les rapports sexuels et améliorer la fonction sexuelle. 

Les sexothérapies cognitives et comportementales sont quant à elles efficaces pour combattre l’anxiété et la peur d’avoir mal. En déconstruisant les modes de penser et en identifiant les comportements associés à des idées et sentiments négatifs, ces thérapies non invasives peuvent sensiblement améliorer la vie sexuelle des patientes. La sexothérapie peut aussi déboucher sur une redéfinition du script sexuel du couple mettant le coït de côté pour privilégier des jeux érotiques sans pénétration. 

Intervention chirurgicale.

Les cliniciens ne préconisent l’intervention chirurgicale qu’en dernier recours quand toutes les autres méthodes disponibles ont été testées sans succès. L’option chirurgicale la plus courante est la vestibulectomie qui consiste en l’ablation intégrale des glandes vestibulaires majeures (glandes de Bartholin) et mineures (glandes sébacées et sudorifères) ainsi que du vestibule postérieur. 

Conclusion.

Malgré la prévalence et l’impact de la dyspareunie, beaucoup de femmes ne font pas appel aux professionnels de santé, soit par pudeur, soit parce qu’elles n’ont pas trouvé une écoute de qualité lors de leur première consultation. Souffrir en silence n’est jamais la bonne solution et compte tenu de la difficulté pour poser les diagnostics de dyspareunie ou de vulvodynie, il n’est pas inutile de consulter plusieurs spécialistes. En tout état de cause, les patientes doivent avoir en tête que la reconnaissance et la validation de leur souffrance est le minimum qu’elles sont en droit d’attendre lors d’une consultation. Lorsque la dyspareunie est secondaire, c’est-à-dire lorsqu’elle survient après plusieurs années de rapports indolores, l’aspect psychologique ne peut être négligé et le clinicien compétant ne devrait pas manquer de chercher dans l’historique de sa patiente des antécédents d’agression sexuelle. Il est aussi important de rappeler que l’approche multimodale du traitement de la dyspareunie est un gage certain de réussite.