Syphilis, le grand retour

Syphilis, le grand retour

Alors qu'en 1997 l'on pensait l'avoir éradiquée, la syphilis opère un retour en force. 

Un peu d'histoire.

12 octobre 1492, persuadé d'être en Inde, Christophe Colomb atteint Ayiti (Haïti). En 1493, l'un de ses compagnons, le capitaine Martin Alonzo Pinzon, contracte un mal mystérieux. Il sera le premier Européen victime de la syphilis, une maladie vénérienne transmise lors des rapports sexuels. Ce n'est qu'en 1504 qu'un médecin espagnol, Rodrigo Diaz de la Isla, la décrit correctement et situe son foyer de contagion dans l'île d'Hispaniola, abritant aujourd'hui Haïti et la République Dominicaine. Tout porte à croire alors qu'elle a été amenée en Europe par les marins de Colomb ayant eu contact avec les femmes Taïnos(1). Pourtant, quelques médecins contemporains affirmèrent que la maladie était déjà présente en Espagne avant le premier voyage de Colomb et que l'Europe avait connu la syphilis bien avant 1492. Deux thèses se disputèrent alors le débat entre ceux plaidant l'origine américaine et ceux défendant son antériorité en Europe. Peu à peu, c'est la thèse américaine, s'appuyant sur deux solides arguments historiques, qui prévalu comme théorie officielle. Le premier fait cas de l'explosion épidémique d'une maladie inconnue, décrite par les textes de la fin du XVème siècle et de la première moitié du XVIème siècle, et cataloguée sous des noms divers, dont celui de vérole. Le second se rapporte à la fréquence des lésions osseuses, apparemment syphilitiques, retrouvées dans nombre de squelettes d'Amérindiens datant des périodes précolombiennes(2). La syphilis a fait d'illustres victimes, François 1er, Baudelaire, Verlaine, Maupassant, Nietzsche, Schubert... Après avoir connu un pic de virulence au XVIIIIème siècle, la maladie disparu vers la fin du XXème siècle.

Étymologiquement parlant.

Le terme syphilis, a été introduit à la fin du XVème siècle par l'humaniste italien Fracastor, dont l'un des poèmes, Syphilis Sive Morbus Gallicus, décrit l'histoire d'un berger du Nouveau Monde atteint de la maladie. Le nom du berger serait inspiré de Sipylus, personnage du poème Métamorphoses écrit par Ovide au 1er siècle. La syphilis fut aussi appelée "mal vénérien" par Jean Fernel, médecin français du XVIème siècle, "mal d'Auvergne" par son confrère contemporain, Gaspard Torella. Lors de la conquête du Royaume de Naples, sous Charles VIII, elle fut nommée "mal de Naples" par les français et "Morbo gallico" (mal des français) par les Napolitains qui pensaient l'avoir contractée suite à cette invasion.

Le tréponème pâle, bactérie responsable de la maladie, fut d'abord combattu à l'aide de traitements à base de mercure, bien que leur efficacité n'ait jamais été démontrée. Une pommade constituée d'un mélange de mercure et d'axonge(3) fut régulièrement utilisée. Appliquée par friction sur l'ensemble du corps (excepté le visage et la poitrine), puis seulement sur certaines régions, notamment les extrémités abdominales, elle était censée guérir les malades. Une autre préparation au mercure, longtemps gardée secrète, le "sublimé corrosif", composé de muriate suroxygéné de mercure et de deutochlorure de mercure et se présentant sous forme de pilules et d'opiat(4), se prévalait des mêmes effets curatifs. Mais c'est seulement grâce à l'avènement pénicilline qu'un réel traitement verra le jour au début du XXème siècle.

Qu'est-ce que la syphilis ?

Jadis appelée "vérole" ou "grande vérole" (et non petite vérole, qui décrit la variole), la syphilis est une maladie sexuellement transmissible chronique très contagieuse aux stades primaire et secondaire, et causée par une bactérie, le Treponema pallidum, ou tréponème pâle. La syphilis, que l'on croyait éradiquée, fut retirée de la liste des maladies à déclaration obligatoire en 2000. C'est pourtant à partir de cette période qu'elle fit sa réapparition en Europe de l'Ouest, marquant en France une évolution constante, révélant entre 2000 et 2009 plus de 4 000 cas de syphilis précoce.

Le tréponème pâle est une bactérie de la famille des Spirochètes dont le seul hôte connu est l'homme. Elle prend la forme d'un serpentin pouvant mesurer de 8 à 15 micromètres de long pour 0,2 micromètres de diamètre. Cette configuration particulière lui permet de se déplacer par rotations autour de son axe central. Lorsqu'elle a investi son hôte, la Treponema pallidium se multiplie en une trentaine d'heures, se propageant dans le système sanguin et les tissus profonds (musculaires, osseux...), qu'elle "ronge" progressivement. 

Contamination 

Une contamination par contact direct et indirect.

La syphilis est une infection sexuellement transmissible. La contamination à tréponème pâle se fait donc principalement par voie vénérienne. Elle est dite directe lorsqu'elle se fait par le biais d'un baiser (échange de salive), d'un cunilingus, d'une fellation ou d'un anulingus. Elle est indirecte lorsque par exemple le sujet atteint a touché ses parties génitales avant de toucher celle d'un sujet sain, sans s'être préalablement lavé les mains. La maladie se transmet également par voie placentaire, pendant l'accouchement et par voie sanguine lors de l'utilisation de seringues infectées. La transmission suite à une transfusion est possible mais très marginale. 

Le risque de contagion est considéré comme maximal pendant la première année de l'évolution de la maladie, les tréponèmes fourmillant à la surface des lésions de la peau et surtout des muqueuses. Les lésions des muqueuses apparaissent dès le stade précoce et sont très contagieuses. Elles prennent la forme du chancre de la syphilis primaire et des syphilides érosives de la syphilis secondaire.

La période d'incubation varie entre trois semaines et un mois. Les tréponèmes se propagent très rapidement dans tout l'organisme jusqu'à parfois atteindre le liquide céphalo-rachidien dès la phase primaire de la maladie sans que l'on puisse pour autant observer de manifestations neurologiques. C'est durant cette phase initiale qu'apparaissent les chancres, qui seront les premiers symptômes visibles de la maladie et responsables de la contagion. 

Symptômes et évolution de la maladie

Les symptômes de la syphilis varient selon sa phase d'évolution : précoce ou tardive. La phase précoce regroupe la syphilis primaire, secondaire, et la syphilis sérologique précoce qui est diagnostiquée lorsqu'une sérologie syphilitique positive, sans lésion clinique et datant de moins d'un an, est découverte. La syphilis tardive comprend la syphilis tertiaire et la syphilis sérologique tardive, c'est à dire datant de plus d'un an ou impossible à dater.

La phase précoce

• Syphilis primaire

Son temps d'incubation est en moyenne de 3 semaines. La syphilis primaire est caractérisée par l'apparition d'un chancre au point d'inoculation. Le chancre syphilitique, qui est une érosion superficielle, rarement profonde, à bords nets, arrondie ou ovalaire de O,5 à 1 cm de diamètre, siège généralement au niveau des organes génitaux externes. Le chancre est indolore, en principe unique, induré (impossibilité de plisser entre deux doigts la surface de l’ulcération) et de couleur rosée à rouge. Il disparaît spontanément au bout de 3 à 5 semaines. 

Le chancre est toujours accompagné d'une adénopathie satellite non inflammatoire, le plus souvent homo-latéral, qui apparaît de 4 à 8 jours après le chancre. Il s'agit de l'hypertrophie d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques - dont le ganglion directeur ou "préfet de l'aine" - voisins du foyer d'infection, couramment au niveau de l'aine. 

Chez l'homme, le chancre siège le plus souvent au niveau du sillon balano-préputial, du méat ou de l'urètre, du scrotum et de la racine de la verge. Chez la femme, ce sont les petites lèvres, les grandes lèvres, la fourchette, et le col de l'utérus qui sont généralement atteints. Le chancre vaginal nécessite l'utilisation d'un spéculum grillagé mais son diagnostic est rare. L'anatomie féminine rend difficile un auto-examen de la région génitale et le caractère indolore du chancre le fait souvent passer inaperçu, c'est pourquoi le diagnostic est souvent tardif.

Les chancres sont également extra-génitaux et peuvent apparaître au niveau de la langue, des amygdales, des lèvres, du mamelon chez la femme et des doigts. Sur le doigt, le chancre prend l'aspect d'un panaris, la douleur occasionnée est lancinante. Le chancre rectal est profond et douloureux avec émission de glaires sanguinolentes. Son diagnostic est difficile et nécessite une rectoscopie. Le chancre anal fissuraire est également douloureux et peut être confondu avec de simples fissures anales. 

Lorsqu'il est traité, le chancre guérit en quelques jours et l'adénopathie finit elle aussi par disparaître. Non traité, le chancre disparaît spontanément au bout de 3 à 5 semaines. À partir de la guérison spontanée du chancre, il faut compter environ 1 à 2 semaines avant la deuxième incubation de la syphilis qui s'échelonne entre le 2ème mois et la 4ème année suivant l'infection.

• Syphilis secondaire
  

Elle évolue par "vagues" et s'accompagne de symptômes cutanés, muqueux, viscéraux et généraux. Ces éruptions sont appelées "floraisons". La durée de la syphilis secondaire est généralement inférieure à un an, entrecoupée de périodes asymptomatiques plus ou moins longues (de quelques semaines à quelques mois).

La première floraison, comprise entre la 9ème semaine et le 4ème mois, est caractérisée par la roséole syphilitique qui disparaît au bout de 4 ou 5 semaines, et l'apparition de plaques muqueuses au niveau des commissures des lèvres, de la langue, de la gorge et du larynx mais aussi des muqueuses génitales, anales, conjonctivales et nasales. On peut aussi noter une accélération de la chute des cheveux ou des poils, y-compris des cils.

La 2nde floraison se situe entre le 4ème et le 12ème mois et voit l'apparition de syphilides papuleuses, lésions lenticulaires de 3 à 10 mm de diamètre, de couleur rouge cuivré siégeant sur les régions palmo-plantaires et péri-orificielles (périnée, sillon naso-génien). Elles apparaissent également au niveau du visage, du tronc ou des membres. Les syphilides papuleuses évoluent par poussées et finissent par disparaître spontanément en quelques mois.

D'autres symptômes comme la fièvre, des céphalées tenaces, une poly-adénopathie, des douleurs lancinantes osseuses ainsi que des atteintes rénales et une certaine altération de l'état général sont parmi les manifestations de la syphilis secondaire.

La phase tardive

• Syphilis tertiaire

Devenue exceptionnelle dans les pays développés, la syphilis tertiaire survient vers la 3ème année et jusqu'à 15 ans après l'apparition du chancre, avec une évolution plus rapide en présence d'une infection à VIH. À ce stade, les lésions sont particulièrement profondes et destructrices, 10% des patients non traités en meurent.

Manifestation sur la face du stade tertiaire de la syphillis

Les lésions occasionnées sont d'ordre neurologique (neurosyphilis), cardiaque, hépatique, digestif et rénal. Elles peuvent également atteindre la sphère ORL (larynx, yeux) et occasionner des troubles psychiatriques. En l'absence de traitement, 8% à 10% des personnes atteintes de neurosyphilis souffriront de graves troubles neurologiques comme la méningo-encéphalite dont l'issue est la démence.

En l'absence de traitement, la maladie s'aggrave considérablement, occasionnant des atteintes nerveuses, cardio-vasculaires, articulaires et se propage à tous les organes. Plus rarement, la syphilis peut atteindre le coeur et les gros vaisseaux sanguins comme l'aorte et générer une insuffisance cardiaque pouvant être mortelle. Les dommages osseux et articulaires sont également fréquents.

Le patient atteint de syphilis tertiaire n'est plus contagieux.

• Syphilis sérologique (ou latente) tardive

Durant cette phase, la maladie est asymptomatique, elle est d'ailleurs appelée "la grande silencieuse" et souvent décelée au hasard d'un examen sérologique quelconque. La syphilis sérologique ou latente tardive, se déclare une année après la contamination (notons qu'il existe une forme précoce de cette expression de la syphilis). Durant cette période les risques de contagion sont faibles, mais la maladie est difficile à diagnostiquer attendu le petit nombre de tréponèmes ou la profondeur des tissus qu'ils ont infectés. Seule une prise de sang est à même de détecter la bactérie, la microscopie à fond noir étant presque toujours négative sur les gommes ulcérées (lésions inflammatoires de l'hypoderme). Normalement, ce type de séropositivité à tréponème pâle doit entraîner un examen général afin de déterminer si la bactérie a déjà occasionné une atteinte neurologique ou un problème cardio-vasculaire. 

Syphilis congénitale

Plutôt rare dans les pays occidentaux, la syphilis congénitale est transmise de la mère à l'enfant pendant la grossesse par voie placentaire, généralement à partir du 4ème mois. Selon le Centre National de Référence de la Syphilis (CNR Syphilis), la syphilis congénitale est responsable de 40% de mortalité in utero, 20% de mortalité périnatale (mortinaissance survenant entre la 22ème semaine d'aménorrhée et le 7ème jour révolu après l'accouchement), et dans 20% des cas, elle entraîne de graves séquelles. La transmission mère/enfant est également possible pendant l'accouchement via des sécrétions maternelles infectées. Une femme syphilitique non traitée est contaminante pour un fœtus éventuel sur une période de 8 à 10 ans.

Dépistage

Le dépistage de la syphilis, recommandé après tout rapport sexuel non protégé, consiste en une prise de sang pouvant être réalisée soit par son médecin traitant, soit dans des Centres de Dépistage Anonyme et Gratuit (CDAV) ou des Centres d'Information de Dépistage et de Diagnostic des Infection Sexuellement Transmissibles (CIDDIST). Chaque département en compte au moins un. Comme pour tout cas d'IST, le partenaire sexuel devra également être testé et, le cas échéant, traité. Les relations sexuelles non protégées, y-compris oro-génitales, seront proscrites jusqu'à deux semaines après la dernière injection d'antibiotiques.   

Traitement

Il n'existe à ce jour aucun vaccin contre la syphilis. Toutefois, selon le site La recherche, une équipe américaine de la faculté de médecine du Connecticut, aurait modélisé une protéine membranaire de la bactérie Treponema pallidum. Il s'agirait là d'une première étape pour la création d'un vaccin contre cette maladie qui affecte une dizaine de millions de personnes dans le monde. 

Mais en attendant l'avènement providentiel d'un vaccin, seul un antibiotique : la benzathine pénicilline G "retard" (Benzathine benzylpénicilline) traite efficacement la maladie, en une injection unique dans le cas d'une syphilis primaire et secondaire, en trois injections à une semaine d'intervalle en présence d'une syphilis tertiaire.

Jusqu’en 2014, le traitement fut disponible sous le nom d'Extencilline® mais suite à l'arrêt de sa fabrication et les épisodes récurrents de rupture de stock en découlant, il a été remplacé temporairement par la spécialité Sigmacillina®, mise à disposition à titre exceptionnel, transitoire et uniquement en pharmacie hospitalière par le laboratoire Sigma-Tau uniquement. L'arrêt de sa commercialisation en 2017, laissant présager de nouveaux épisodes de rupture de stock, et compte-tenu de l'enjeu de Santé publique, des mesures durent être prises afin de reprendre la fabrication de l'Extencilline®, ce qu'annonce l'ANSM dans un article daté du 8 mars 2018 :

Les spécialités Extencilline 2,4 MUI, 1,2 MUI et 0,6 MUI, à base de benzathine benzylpénicilline vont à nouveau être commercialisées en ville et à l’hôpital. Dans un premier temps, le dosage d’Extencilline à 2,4 MUI sera mis à disposition en France à partir de mi-mars 2018. Les autres dosages d’Extencilline à 1,2 MUI et 0,6 MUI seront disponibles à partir du mois d’avril 2018.(5)

Vulnérabilité

Toute personne sexuellement active, homme ou femme, peut contracter la syphilis mais ce sont les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) qui sont les plus touchés. En effet, ils représentaient 84% des cas rapportés en 2015 avec une augmentation des syphilis précoces de 56% entre 2013 et 2015(6). À l'origine de cette prépondérance, les comportements à risque dont un relâchement significatif dans l'utilisation du préservatif. En effet, dans une proportion grandissante, les relations sexuelles occasionnelles non protégées (anales et buccales) sont parmi les principaux facteurs de transmission de la maladie chez les HSH. C'est ce que révélait l'Agence Santé Publique France dans une étude publiée en novembre 2016, notant "une utilisation insuffisante du préservatif chez les HSH séropositifs observée dans les études comportementales depuis plusieurs années". 

Syphilis et VIH

Parmi les HSH les plus exposés à la contamination, les porteurs du VIH et ce, pour plusieurs raisons.

Le VIH, agissant comme un agent co-infecteur de l'infection à tréponème pâle, augmente la contagiosité des personnes séropositives ainsi que les risques de contagion des personnes saines. Par ailleurs, l'infection au VIH peut dans certains cas modifier la réponse sérologique de la syphilis, la rendant ainsi plus difficile à diagnostiquer mais aussi à traiter, son évolution vers une atteinte neurologique est alors plus rapide.

Le traitement préventif contre le SIDA, la PrEP, une prophylaxie pré-exposition autorisée en France depuis 2016 reconnue comme très efficace, est considéré comme une alternative au préservatif. Mais la haute efficacité de la PrEP pourrait avoir altéré la perception du danger, puisqu'elle ne protège pas contre les autres infections sexuellement transmissibles, comme en témoigne l'explosion relevée en 2015 des cas de gonocoque (+100%), de syphilis (+80%) et autres infection bactériennes rectales, dites LGV (+47%) chez les HSH.

D'autre part, selon une équipe de chercheurs canadiens, il existe une forte présomption selon laquelle le traitement du SIDA favoriserait l'infection par tréponème. 

Les antirétroviraux ont la capacité de modifier les réponses immunitaires innées et acquises de manière à accroître la sensibilité à T. pallidum. Cela induit la possibilité que la multithérapie préventive et thérapeutique puisse, par inadvertance, augmenter l’incidence de la syphilis, une situation qui aurait des répercussions importantes et mondiales sur la santé publique(6).

Conclusion

La syphilis, semblant nous revenir d'outre tombe, est l'une des IST les plus faciles à contracter, la contamination pouvant se faire aussi bien par contact sexuel direct qu'indirect. Mais fort heureusement, elle est aussi parmi les plus simples et faciles à traiter et elle le sera d'autant plus si elle est diagnostiquée dans sa phase précoce. Le nerf de la guerre en matière de lutte se trouve dans l'information, la sensibilisation et la responsabilisation des populations à risque et de leurs partenaires dont :

• les HSH, séropositifs au VIH ou non ;
• les personnes multipliant les partenaires sexuels ;
• les travailleurs(es) du sexe ;
• les consommateurs(trices) de drogues injectables.

L'usage du préservatif masculin ou féminin reste à ce jour la seule barrière permettant de prévenir l'infection à tréponème pâle. Suite à un rapport sexuel non protégés avec un(e) partenaire occasionnel(le), il est fortement recommandé de procéder à un dépistage.

1 - herodote.net
2 - larecherche.fr
3 - Substance grasse, blanche, molle et homogène, obtenue par fusion de tissus adipeux, utilisée en pharmacie et en parfumerie comme excipient dans les onguents et pommades.
4 - Un opiat est un remède d'application interne dont une partie des propriétés vient de l'opium qu'il contient.
5 - ansm.sante.fr - Retour prochain en ville et à l’hôpital des spécialités à base de benzathine benzylpénicilline - Point d'Information
6 - Cas rapportés en 2015 par les ceGIDD (Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic des infections par VIH, des hépatites virales et des IST. Ces centres remplacent les Centres de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) depuis le 1er janvier 2016.
7 - A double-edged sword: does highly active antiretroviral therapy contribute to syphilis incidence by impairing immunity to Treponema pallidum? - BMJ Journal (Sexually Transmitted Infections)